Regresar a Portada
 
 

Junio 2015

Hipertensión Arterial y HIV

Dra. Marcela Carina Agostini
Profesor adjunta Medicina Interna I – Medicina Interna II
Universidad Abierta Interamericana, sede Rosario

Hipertensión arterial en el paciente VIH positivo

El advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad (TAAE) ha incidido de forma radical en el manejo de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De ser una enfermedad con una elevada letalidad a corto plazo se ha pasado a una situación de cronificación del proceso.

Ello se ha acompañado de la aparición de problemas previamente no descritos en este tipo de paciente, muchos de ellos relacionados con la propia TAAE. El efecto que sobre el endotelio ejerce la infección junto a la frecuente asociación de alteraciones lipídicas y del metabolismo hidrocarbonado ha despertado la preocupación en el impacto que sobre la morbimortalidad cardiovascular pudieran ejercer estas alteraciones a largo plazo en el paciente infectado por el VIH. Además de estos factores de riesgo metabólicos, en los últimos años existen evidencias crecientes sobre el papel que la elevación tensional podría desempeñar.

El manejo actual del paciente infectado por el VIH exige la valoración del riesgo cardiovascular individual y su consideración a la hora del diseño individualizado de la TARGA. De otro lado, las numerosas interacciones farmacológicas de los fármacos antirretrovirales son elementos fundamentales a tener. 1-2

Prevalencia e incidencia

La presencia de hipertensión entre las poblaciones con VIH se ha convertido en una nueva amenaza para la salud y el bienestar de las personas que viven con el VIH, en particular entre los que recibieron terapia antirretroviral. Se llevó a cabo una revisión de la evidencia mundial, se realizaron búsquedas de forma sistemática, desde enero de 2000 hasta febrero de 2015.

La hipertensión es común en poblaciones VIH-positivas, con estimaciones de prevalencia que van desde 4,7 hasta 54,4% en los países de altos ingresos, y 8,7 a 45,9% en los países de ingresos bajos y medianos. El papel de los factores específicos del VIH, incluyendo gravedad de la enfermedad, la duración de la enfermedad y los tratamientos sobre la presencia de la hipertensión en pacientes VIH-positivos se informa, pero los patrones siguen sin estar claros. El manejo clínico de la hipertensión en pacientes VIH-positivos es similar a la población general; Sin embargo, las consideraciones adicionales se debe dar a las posibles interacciones farmacológicas entre los fármacos antihipertensivos y antirretrovirales.

La hipertensión es común en poblaciones VIH-positivo y sigue siendo una co-morbilidad importante que afecta a los resultados de mortalidad. 3-4

Factores de riesgo a considerar.

Las enfermedades no comunicables, tales como la enfermedad cardiovascular, hipertensión, enfermedad renal y hueso, y los tumores malignos son una preocupación constante durante el curso de la enfermedad del VIH.

La investigación en esta área sigue centrándose en los factores de riesgo asociados a estas condiciones, la identificación de las contribuciones de la inmunopatología relacionada con el VIH a enfermedades específicas y colectivas de fin de órganos, y la evaluación de las intervenciones para prevenir o reducir la morbilidad asociada con estas condiciones . 5-6-7

Tenemos dos grandes grupos de factores de riesgo:

•  No modificables : sexo, edad, menopausia, historia familiar de evento cardiovascular

•  Modificables : tabaco, sedentarismo, obesidad, diabetes, stress y dislipemia.

Diferentes trabajos muestran resultados favorables a la hora de indicar cambios de conducta o estilos de vida en los pacientes.

En relación al hábito del tabaco, el estudio D.A.D demuestra que la cesación tabáquica tiene implícito una reducción en el riesgo cardiovascular y por ende en patología coronario como hipertensión arterial. 8-9-10

La presencia de dislipemia, tanto por el propio virus VIH, el tratamiento antirretroviral o una dieta inadecuada se encuentra demostrado ampliamente en la literatura. El objetivo terapéutico consiste en la reducción del colesterol total, como así también del colesterol LDL y el incremento del colesterol HDL. 11

En una visita de control o antes de iniciar un esquema antirretroviral además de solicitar carga viral y recuento de CD4, vamos tener en cuenta los siguientes parámetros de laboratorio:

•  Obtener un perfil lipídico y luego controlar a los 3 y 6 meses de iniciado el tratamiento.

•  Evaluar mediante un score los factores de riesgo y determinar en que grupo se encuentra.

•  Intervenir en los factores modificables sin pérdida de tiempo.

•  Considerar inicio de tratamiento con fármacos para los lípidos o pensar en un cambio en el esquema antirretroviral.

Es muy importante recordar a la hora de prescribir fármacos para los lípidos las interacciones farmacológicas entre las estatinas y los inhibidores de las proteasas. El uso de sinvastatina se encuentra contraindicado. Fármacos como rosuvastatina, atorvastatina, niacina y la combinación de alguna estatina más fibratos se aconseja utilizar con precaución. 12 . Sin embargo el uso de estatinas ha demostrado reducir el riesgo de evento cardiovascular en los pacientes. 13

Etravirina, maraviroc y raltegravir tienen un mejor impacto en los lípidos que otros ARV y la Lipodistrofia se asocia con: inflamación, dislipemia, diabetes, HTA y deterioro funcional 13 .

Dos factores a considerar de gran importancia en los pacientes VIH son: el valor de CD4 y la carga viral. El estudio HOPS, mostró 58% de riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes VIH con CD4 menor a 350cel/mm 3 y 28% en aquellos con CD4 entre 350 y 499 células/mm 3 ; comparados con los pacientes con CD4 mayor a 500 células/mm 3. 14

En relación al nivel de carga viral el estudio CASCADE sugiere una mayor asociación entre el ARN viral y la muerte por eventos cardiovasculares  que el número de CD4.

¿Cuándo consideramos HTA en paciente VIH positivo?

De acuerdo a las recomendaciones de la OMS- SIH y el JNC VI nos basamos en el siguiente criterio:

Fuente: Galvan V, Puerto MJ, Mas J. Hipertensión arterial en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Hipertensión 2003;20(2):63-73.

Consideraciones – Tratamiento – Interacciones.

No existen grandes diferencias a la hora de tratar un paciente VIH positivo respecto a la población en general debemos tener en cuenta causas específicas de HTA secundaria en la población con VIH tales como resistencia a glucorticoides adquirida o vasculitis de grandes vasos. 15 . Siendo su incidencia muy baja no se justifica la búsqueda sistemática en todos los pacientes. Debemos pensar también en los casos de adenocarcinomas y leiomionas adrenales 16 , y a causas secundarias mas tradicionales como la HTA vasculorrenal. Realizar una correcta anamnesis es prioritario para conocer acerca del consumo de sustancias revitalizanes tales como ginseng o abuso de sustancias (cocaína, anfetaminas) las cuales tiene efecto presor 17 .

A la hora de iniciar un tratamiento hipertensivo es fundamental pensar en las posibles interacciones entre ambos grupos terapéuticos.

A continuación se muestra una tabla que da cuenta de las mismas:

Tabla II: Interacciones farmacológicas entre los antirretrovirales y el tratamiento antihipertensivo de uso común 18 .

Fármacos

Interacciones

Notas

Diuréticos

Tiazidas,

ahorradores de potasio

Poco probable que ocurra

Metabolizados CYP450

Beta Bloqueantes

 

propranolol, metoprolos

Inhibidores proteasas (IP),

Efavirenz

Incrementa las concentraciones de ß- bloqueantes: prolonga el efecto, aumenta el riesgo de efectos indeseables

 

Nadolol, atenolol

No se conoce

Se excretan por orina

Calcio antagonistas

Verapamil, diltiazem, amlodipina, nifedipina

Inhibidores proteasa

NNRTIs

IP: aumenta las concentraciones de calcio antagonistas, prolonga el efecto de NNRTIs

Bloqueantes receptores de angiotensina II

Losartan

CYP2C9 IP

Inhibidor CYP2C9 : disminuye la eficacia del losartán
IPs: incrementa las concentraciones séricas del losartán

 

Candesartan, irbesartan

No se conocen

Undergo hepatic metabolism, do not require biotransformation

 

Eprosartan, olmesartan, telmisartan, valsartan

No se conoce

Metabolizan CYP450

Fuente: Chastain, D. B., Henderson, H., & Stover, K. R. (2015). Epidemiology and Management of Antiretroviral-Associated Cardiovascular Disease.   The Open AIDS Journal ,   9 , 23–37. doi:10.2174/1874613601509010023

Bibliografía

•  Galvan V, Puerto MJ, Mas J. Hipertensión arterial en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Hipertensión 2003;20(2):63-73.

•  Lupo S. El paciente con HIV y Sida. Capítulo del libro En: Alcides Greca, Roberto Gallo, Roberto Parodi, Damián Carlson “Terapéutica Clínica”. Pag: 655-666; 2011; Corpus editorial, 2 edición, tomo 1, Argentina.

•  Nguyen KA ,  Peer N ,  Mills EJ ,  Kengne AP . (2015). Burden, Determinants, and Pharmacological Management of Hypertension in HIV-Positive Patients and Populations: A Systematic Narrative Review. AIDS Rev. 17 (2):83-95.

•  Antonello VS ,  Ferreira Antonello C ,  Grossmann TK ,  Tovo CV ,  Brasil Dal Pupo B ,  de Quadros Winckler L . (2015). Hypertension-an emerging cardiovascular risk factor in HIV infection. J Am Soc Hypertens. 9 (5):403-7.

•  Havlir DV ,  Currier JS . (2015). CROI 2015: Complications of HIV Infection and Antiretroviral Therapy. Top Antivir Med.   23 (1):56-65.

•  Myerson M 1 ,   Poltavskiy E ,   Armstrong EJ ,   Kim S ,   Sharp V ,   Bang H (2014) Prevalence, treatment, and control of dyslipidemia and hypertension in 4278 HIV outpatients. J Acquir Immune Defic Syndr. 66 (4):370-7.

•  Stansell J, Gary D, Slaker R, Hamel E, Lapins D. Trends in comorbidities, utilization and cost care in HIV+ patients 1996-1999. XIII International AIDS Conference. Durban, Sudáfrica, 9-14 julio 2000. Abstract TuPeC 3371 .

•  Jericó, C., Knobel, H., Sorli, M. L., Montero, M., Guelar, A., & Pedro-Botet, J. (2006). Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con infección por el VIH.   Revista clinica espanola ,   206 (11), 556-559

•  Petoumenos, K., Worm, S., Reiss, P., De Wit, S., d'Arminio Monforte, A., Sabin, C & Law, M. G. (2011). Rates of cardiovascular disease following smoking cessation in patients with HIV infection: results from the D: A: D study*.   HIV medicine ,   12 (7), 412-421.

•  Friis-Møller, N., Weber, R., Reiss, P., Thiébaut, R., Kirk, O., Monforte, A. D. A. & DAD Study Group. (2003). Cardiovascular disease risk factors in HIV patients–association with antiretroviral therapy. Results from the DAD study. Aids ,   17 (8), 1179-1193.

•  Sherer R. HIV, HAART, and hyperlipidemia: balancing the effects.   J. Acquir. Immune Defic. Syndr. 2003; 34 (Suppl. 2):S123–S129. doi: 10.1097/00126334-200310012-00005.

•  Calvo M. Update on metabolic issues in HIV patients. (2014). Curr Opin HIV AIDS.;9(4):332-9.

•  Nakanjako D, Ssinabulya I, Nabatanzi R, et al. Atorvastatin reduces T-cell activation and exhaustion among HIV-infected cART-treated suboptimal immune responders in Uganda: a randomised crossover placebo-controlled trial. Trop Med Int Health. 2015;20(3):380-390.

•  Lichtenstein K.A., Armon C., Buchacz K., Chmiel J.S., Buckner K., Tedaldi E.M., Wood K., Holmberg S.D., Brooks J.T., HIV Outpatient Study (HOPS) Investigators Low CD4+ T cell count is a risk factor for cardiovascular disease events in the HIV outpatient study.   Clin. Infect. Dis.   2010; 51 (4):435–447. doi: 10.1086/655144.

•  Aoun S, Ramos S. Hypertension in the HIV-infected patient.Curr Hypertens Rep 2000;2:478-81.

•  Szczech LA. Hypertension and medication-related renal dysfunction in the HIV-infected patient. Semin Nephrol 2001;21:386-93.

•  Anderson M. Is the incidence of hypertension higher in HIVinfected persons on ARV therapy? HIV Clin 2001; 13:1-4.

•  Chastain, D. B., Henderson, H., & Stover, K. R. (2015). Epidemiology and Management of Antiretroviral-Associated Cardiovascular Disease.   The Open AIDS Journal ,   9 , 23–37. doi:10.2174/1874613601509010023

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Dr Gustavo Lavenia

Dr Gustavo Staffieri

Dra Jorgelina Presta